5세대 실손보험 자기부담금, 입원·통원 공제 계산

1. 항목별 자기부담률 한눈에 보기

금융위원회 보도자료 참고표를 기준으로 정리했습니다. 통원의 Max[ ]는 괄호 안 금액 중 가장 큰 금액을 본인이 부담한다는 뜻입니다.

2. 5세대 실손보험 통원 공제금액 1만원·2만원 기준

급여 통원의 최소 자기부담금은 병원·의원과 약국이면 1만원, 종합병원·상급종합병원과 약국이면 2만원입니다. 4세대도 같은 금액이었지만, 5세대는 여기에 건강보험 본인부담률이 비교 대상으로 추가됐습니다.

건강보험 본인부담률은 진료비 전체를 합산한 가중평균 기준입니다. 같은 통원이라도 상급종합병원처럼 본인부담률이 높은 곳을 이용하면 실손 자기부담도 커집니다.

• 병원·의원+약국: 최소 1만원
• 종합병원·상급종합병원+약국: 최소 2만원
• 건보 본인부담률이 20%보다 높으면 그 비율 적용

3. 급여 통원 계산 예시

보도자료 예시입니다. 병원 통원 급여 의료비 50만원 중 건강보험이 30만원, 본인이 20만원을 냈다면 건강보험 본인부담률은 40%입니다.

이때 ①20만원×40%=8만원, ②20만원×20%=4만원, ③병원 최소 공제 1만원 가운데 가장 큰 8만원이 자기부담금입니다. 본인이 낸 20만원에서 8만원을 뺀 12만원이 보험금으로 나옵니다.

• 본인부담 20만원 × 건보 본인부담률 40% = 8만원
• 본인부담 20만원 × 20% = 4만원
• 최소 공제 1만원
• 가장 큰 8만원 공제 → 12만원 지급

4. 5세대 실손보험 입원 자기부담금과 연간 상한

급여 입원은 4세대와 같이 20%를 부담하고, 급여 입원의 연간 자기부담 한도는 200만원입니다. 중증 비급여 입원은 30%를 부담하되, 상급종합병원·종합병원 입원이면 1년 동안 낸 자기부담금이 500만원을 넘는 부분은 실손에서 보장합니다.

비중증 비급여 입원은 50%를 부담하고 별도 연간 상한이 없습니다. 병·의원 입원 회당 한도 300만원도 함께 적용되므로, 큰 비급여 입원비가 예상되면 회당 한도를 먼저 확인하세요.

• 급여 입원: 20%, 연간 자기부담 한도 200만원
• 중증 비급여 입원: 30%, 상급·종합병원 연 500만원 상한
• 비중증 비급여 입원: 50%, 상한 없음

5. 5세대 실손보험 본인부담금과 자기부담금 구분하기

본인부담금은 병원 창구에서 건강보험 적용 후 내가 낸 돈이고, 자기부담금은 그 본인부담금 가운데 실손이 보상하지 않고 내가 떠안는 부분입니다. 영수증의 본인부담금 전액이 보험금으로 나오는 것이 아니라 자기부담금을 뺀 금액이 지급됩니다.

청구 전에 진료비 영수증에서 급여 본인부담금과 비급여 금액을 나눠 보고 위 비율을 적용하면 대략의 보험금을 미리 계산할 수 있습니다.

• 본인부담금: 병원에 낸 금액
• 자기부담금: 실손이 보상하지 않는 몫
• 보험금 = 본인부담금 − 자기부담금(한도 안에서)