4세대 5세대 실손보험 차이, 통원·비급여 변경점

1. 항목별 비교표

금융위원회 보도자료 참고표를 바탕으로 정리했습니다.

2. 급여 통원에서 달라진 점

4세대는 급여 통원에서 20%와 최소 공제금액 중 큰 금액을 부담했습니다. 5세대는 여기에 건강보험 본인부담률을 비교 대상으로 추가해, 본인부담률이 높은 상급종합병원 외래를 이용하면 실손 자기부담도 커집니다.

가벼운 질환은 동네 의원을 이용하도록 한 건강보험 정책과 실손을 맞춘 것이라고 금융당국은 설명합니다.

• 의원·병원 외래: 4세대와 차이 작음
• 상급·종합병원 외래: 자기부담 증가 가능

3. 비급여에서 달라진 점

중증 질환자는 4세대와 비슷한 보장을 받고 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한 500만원이 새로 생겨 오히려 유리해졌습니다.

중증이 아닌 비급여는 한도 1천만원, 자기부담 50%로 보장이 줄었고 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제는 보장에서 빠졌습니다.

• 중증: 보장 유지 + 자기부담 상한 신설
• 비중증: 한도 축소, 자기부담 상향, 일부 항목 제외

4. 4세대 재가입 시점에 바뀌는 것

4세대 실손은 5년마다 재가입하는 구조입니다. 2021년 7월 4세대 판매가 시작돼, 첫 가입자부터 2026년 7월 이후 차례로 재가입 시점이 돌아오고 있으며 이때 판매 중인 5세대 약관으로 바뀐다는 보도가 이어졌습니다.

재가입 시점과 바뀌는 내용은 보험사가 보내는 안내문에 적혀 있습니다. 같은 보험사에서 재가입하면 별도 심사가 없지만, 다른 보험사로 옮기면 신규 가입처럼 심사를 받습니다.

• 4세대 재가입 주기: 5년
• 재가입 시 5세대 약관 적용(보험사 안내 확인)
• 다른 보험사로 이동 시 신규 심사

5. 4세대 가입자가 지금 할 일

재가입 시점이 아직 멀었다면 지금 바로 전환할지, 재가입 때까지 4세대를 유지할지 고를 수 있습니다. 비급여 이용이 적고 보험료를 줄이고 싶다면 전환을, 도수치료 등 비급여 치료를 받고 있다면 유지를 먼저 검토하세요.

전환하더라도 6개월 안에 보험금을 받지 않았다면 철회하고 4세대로 돌아갈 수 있습니다.

• 재가입 예정일 확인
• 최근 비급여 이용 내역 확인
• 전환 후 6개월 철회 가능 여부 확인