5세대 실손보험 보장내용, 급여·중증·비중증 한도

1. 주계약과 특약 3단 구조

5세대 실손은 급여 의료비를 보장하는 주계약(기본형)이 필수이고, 비급여 특약은 선택입니다. 금융위원회 Q&A에 따르면 주계약만 가입하거나 특약1 또는 특약2 하나만 붙이거나 둘 다 붙일 수 있습니다. 5세대 실손보험 보장범위와 5세대 실손보험 보장한도는 이 조합에 따라 정해지고, 5세대 실손보험 급여 보장은 주계약, 5세대 실손보험 비급여 보장은 특약1·특약2가 맡습니다.

2. 5세대 실손보험 급여 보장(주계약) 한도

주계약은 상해와 질병 각각 연간 5천만원(입원·통원 합산)까지 보장하고, 통원은 회당 20만원이 한도입니다. 입원의 연간 자기부담 한도는 200만원으로 4세대와 같습니다.

새로 생긴 보장은 임신·출산(O코드)과 발달장애(F80~F89) 급여 의료비입니다. 임신·출산은 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 실손에 가입한 경우에 보장하고, 발달장애는 태아 상태에서 가입한 계약에 한해 18세(보험나이)까지 보장합니다.

• 상해·질병 각 연 5천만원(입·통원 합산)
• 통원 회당 20만원
• 입원 연간 자기부담 한도 200만원
• 임신·출산·발달장애 급여 의료비 신규 보장

3. 5세대 실손보험 중증 비급여(특약1) 보장범위

특약1의 중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환을 말합니다. 해당 질환과 의학적 인과관계가 분명한 합병증 치료도 포함되며, 보건당국이 산정특례 대상을 바꾸면 실손도 자동으로 따라갑니다.

한도는 상해·질병 각 연 5천만원, 통원 회당 20만원(연 100회)입니다. 중증 환자라면 근골격계 이학요법·체외충격파(연 350만원·50회), 비급여 주사료(연 250만원·50회), MRI·MRA(연 300만원)도 이 특약에서 보장합니다.

• 대상: 건강보험 산정특례 대상 질환과 관련 합병증
• 한도: 상해·질병 각 5천만원, 통원 회당 20만원
• 상급·종합병원 입원 연간 자기부담 500만원 상한

4. 5세대 실손보험 비중증 비급여(특약2) 보장범위

특약2는 특약1이 보장하지 않는 나머지 비급여를 보장합니다. 한도는 상해·질병 각 연 1천만원(입·통원 합산)이고 통원은 일당 20만원(연 100일), 병·의원 입원은 회당 300만원입니다. 비급여 MRI(자기공명영상진단)는 연 200만원까지 따로 정해져 있습니다.

근골격계 이학요법(도수치료 등)과 체외충격파 치료, 비급여 주사료, 미등재 신의료기술은 특약2 보장에서 빠집니다.

• 한도: 상해·질병 각 1천만원
• 통원 일당 20만원(연 100일), 병·의원 입원 회당 300만원
• 비급여 MRI: 연 200만원
• 제외: 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사료, 미등재 신의료기술

5. 특약1·2 모두 보장하지 않는 것

미용·성형처럼 기존 실손이 보장하지 않던 항목은 그대로 보장하지 않습니다. 여기에 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 D등급(권고하지 않음)을 받은 치료는 특약1과 특약2 모두에서 보장하지 않습니다.

실제로 어떤 치료가 제외되는지는 가입한 상품의 약관 별표에 적혀 있습니다. 치료 전에 보험사 고객센터에 치료명으로 보장 여부를 물어보면 분쟁을 줄일 수 있습니다.

• 미용·성형 등 기존 면책 항목
• 의료기술 재평가 D등급 치료
• 상품 약관 별표의 보장하지 않는 사항