5세대 실손보험 입원비 청구, 급여·비급여 계산법

1. 입원비 항목별 자기부담

입원 진료비 영수증은 급여 본인부담금과 비급여로 나뉩니다. 비급여는 다시 진단이 산정특례 대상인지에 따라 특약1 또는 특약2로 갈립니다.

2. 계산 예시

비중증 질환으로 병원에 입원해 급여 본인부담금 100만원, 비급여 80만원을 냈다면 급여는 20%인 20만원을 빼고 80만원, 비급여는 50%인 40만원을 빼고 40만원을 받아 모두 120만원이 지급되는 구조입니다.

실제 지급액은 약관의 한도, 보장 제외 항목, 다른 실손과의 중복 여부에 따라 달라질 수 있습니다.

• 급여 100만원 − 20% = 80만원
• 비중증 비급여 80만원 − 50% = 40만원
• 합계 120만원(예시)

3. 입원 청구 서류

보험사마다 조금씩 다르지만 입원 청구에는 보통 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 입퇴원확인서나 진단서처럼 진단명이 적힌 서류가 필요합니다. 중증 비급여로 청구하려면 산정특례 대상 질환임을 확인할 수 있는 서류를 보험사가 요구할 수 있습니다.

퇴원할 때 원무과에 실손 청구용 서류를 한 번에 요청하면 다시 방문하지 않아도 됩니다.

• 진료비 계산서·영수증
• 진료비 세부산정내역서
• 입퇴원확인서 또는 진단서(질병코드 포함)
• 중증 청구 시 산정특례 대상 확인 서류(보험사 요청 시)

4. 병·의원 입원 회당 300만원 한도

비중증 비급여로 병원·의원에 입원하면 한 번 입원에 300만원까지만 보장합니다. 큰 비급여 입원비가 예상되면 입원 전에 견적을 받고 한도를 넘는지 확인하세요.

상급종합병원이나 종합병원 입원의 회당 한도는 보도자료에 따로 적혀 있지 않으므로 가입한 상품의 약관에서 확인하세요.

• 비중증 병·의원 입원: 회당 300만원
• 입원 전 비급여 견적 확인
• 종합병원 이상 한도는 약관 확인

5. 청구 시기

입원비는 퇴원 후 서류를 받아 바로 청구할 수 있고, 장기 입원이라면 중간 정산 영수증으로 나눠 청구할 수도 있습니다. 보험금 청구권은 3년이 지나면 소멸시효가 완성되니 미루지 마세요.

청구 방법은 실손24나 보험사 앱을 이용하는 방법이 편리합니다.

• 퇴원 후 서류 발급 → 청구
• 장기 입원은 중간 정산 청구 가능
• 청구 기한: 3년