체외충격파 실비, 연 12회·부위당 6회 청구 기준

1. 체외충격파 실비 한도: 세대별 구조

3·4세대에서는 도수·체외충격파·증식치료가 연 350만원·50회 한도에 함께 들어갑니다. 5세대 비중증 특약2는 체외충격파 보장을 제외하고, 중증 질환자는 특약1에서 같은 한도로 보장합니다.

1·2세대는 일반 비급여로 가입 시기 약관 기준입니다.

• 3·4세대: 연 350만원·50회 합산 한도
• 5세대 비중증: 체외충격파 보장 제외
• 5세대 중증: 특약1에서 보장

2. 분쟁조정기준 내용(금융감독원 발표 기준)

금융감독원이 2026년 6월 24일 발표해 7월 1일 시행한 분쟁조정기준은 헤럴드경제 보도에 따르면 아래와 같습니다. 보도로 확인한 내용이므로 정확한 적용은 보험사와 금융감독원 안내를 확인합니다.

치료 대상은 어깨관절·팔꿈치관절·고관절·슬관절·발목관절·족부·척추부 7개 부위의 질환입니다.

3. 보상 제외 대상으로 보도된 경우

보도된 금지 대상은 출혈 위험이 있는 경우(항응고 치료 등), 치료 부위 종양·감염·임신, 급성 골절·파열, 18세 미만 성장판 근처입니다. 이런 경우는 치료가 이루어져도 보상에서 제외될 수 있습니다.

자신의 상태가 해당하는지는 담당 의사와 보험사 안내로 확인합니다.

• 출혈 위험(항응고 치료 등)
• 치료 부위 종양·감염·임신
• 급성 골절·파열, 18세 미만 성장판 근처

4. 횟수 계산 예시 이해하기

부위당 6회, 연 12회라는 기준에서 같은 날 여러 부위를 치료해도 보상은 1개 부위분만 인정됩니다. 좌우 부위를 나누어 치료해도 부위별 6회로 계산됩니다.

기산일은 시행일 이후 첫 치료일이므로, 올해 첫 치료가 언제였는지 기록해 두는 것이 확인 지점입니다.

• 동시 치료는 1개 부위분만 보상
• 좌우 구분 없이 부위별 6회
• 첫 치료일부터 1년 단위

5. 청구 서류와 확인 사항

진료비 영수증과 세부내역서에서 체외충격파 항목, 치료 부위, 횟수를 확인합니다. 보험사가 진단서나 소견서를 요청할 수 있습니다.

지급 거절이나 삭감이 있으면 지급 사유를 확인하고, 이의가 있으면 금융감독원 안내를 참고할 수 있습니다.

• 진료비 영수증·세부내역서
• 치료 부위와 횟수 기록
• 지급 사유 확인