MRI 실비, 급여·비급여와 세대별 한도 정리

1. MRI 실비는 급여 여부부터 확인

MRI 실비 청구 전에 진료비 세부내역서에서 해당 MRI가 급여인지 비급여인지 확인합니다. 건강보험이 적용되는 급여 MRI는 실손 주계약(급여)에서 보장됩니다.

mri 실비 보장 한도는 비급여 MRI에만 적용되는 개념이라, 급여 MRI는 비급여 특약 한도와 별개로 봅니다.

• 급여 MRI: 주계약(급여)에서 보장
• 비급여 MRI: 세대별 특약 또는 약관에 따라 보장
• 구분은 진료비 세부내역서에서 확인

2. 세대별 비급여 MRI 한도

아래는 금융위원회 자료에 나온 비급여 MRI 보장 구조입니다. 실제 지급 여부는 가입 시기 약관 기준입니다.

1·2세대는 3대 비급여 특약 구분 없이 일반 비급여로 가입 시기 약관에 따라 보장됩니다.

3. 5세대에서 달라지는 점

5세대 비급여 MRI는 비중증 특약2에서 한도가 연 200만원으로 낮아지고 자기부담이 Max[50%, 5만원]로 정해집니다. 중증(산정특례) 질환자는 특약1에서 연 300만원 한도로 보장됩니다.

같은 MRI라도 중증 여부에 따라 적용 특약이 달라지므로, 진단서의 질병코드와 산정특례 대상 여부가 기준이 됩니다.

• 특약2는 연 200만원, 자기부담 Max[50%, 5만원]
• 특약1(중증)은 연 300만원
• 적용 특약은 지급 내역에서 확인

4. MRI 청구 시 필요한 서류

진료비 영수증과 세부내역서가 기본이며, 보험사가 질병 관련성 확인을 위해 진단서나 소견서를 요청할 수 있습니다. 요청 서류는 보험사와 청구 금액에 따라 다릅니다.

MRI 촬영 부위와 검사 사유가 진단명과 연결되는지가 심사에서 보이는 지점이므로, 서류의 진단명과 촬영 부위가 일치하는지 확인합니다.

• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서
• 필요 시 진단서·소견서

5. 한도와 지급 이력 확인

비급여 MRI 한도는 연 단위로 적용됩니다. 올해 이미 받은 금액이 있으면 남은 한도 안에서 보상됩니다.

정확한 한도와 자기부담은 가입한 보험사 약관과 고객센터에서 확인할 수 있습니다.

• 올해 지급 이력 확인
• 남은 한도 확인
• 자기부담 비율 확인